miércoles, 31 de enero de 2018

¿Cómo aprende un adulto?


 Entender cómo aprende un adulto

Por Patricia Duque

Patriduque@gmail.com
Anestesiología y Reanimación, Hospital General Universitario Gregorio Marañón

Objetivos
1.     Entender cómo aprende un adulto
2.     Aprender a enseñar a un adulto

Guion
A.    ¿Cómo aprende el adulto?
A1. Características propias del adulto
A2. Adquisición de conocimientos y habilidades
A3. Defectos del adulto en su aprendizaje y cómo evitarlos
B.    ¿Cómo enseñar al adulto?
B1. Bases docentes
B2. Actividades docentes
           Presentación
           Role-play
           Taller de habilidades técnicas
           Simulación Clínica
           Organización de un curso
C.     Conclusiones
            
A.    ¿Cómo aprende el adulto?
A1. Características propias del adulto
El adulto posee unas características específicas frente al proceso de aprendizaje definidas por la Andragogía, ciencia que difiere de la Pedagogia usada en niños y adolescentes (tabla 1). Kapp, maestro alemán, utilizó el término Andragogía por primera vez en 1833 al referirse a la escuela de Platón. Linderman, otra de las grandes figuras en la educación adulta, identifica las siguientes claves del aprendizaje de los adultos:
·       Se motiva a aprender cuando tiene necesidades.
·       La orientación para aprender se centra en la vida.
·       Tiene una necesidad profunda de autodirigirse
·       Las diferencias individuales se incrementan con la edad.
Quizás el concepto más importante del aprendizaje del adulto fue definido por Malcom Knowles: necesita ser participante activo de su propio proceso de aprendizaje.

Tabla 1. Diferencias entre Andragogía y Pedagogía

Pedagogía
Andragogía
Dirigida a niños y jóvenes
Dirigida al adulto
Comunicación receptiva y vertical
Comunicación recíproca y horizontal
El alumno es dependiente
El alumno es independiente
El alumno es más pasivo
El alumno es más activo
El docente aplica enseñanza directa
El docente es una guía
Aplicación tardía de conocimientos
Aplicación inmediata de conocimientos
Parte de la antropología
Parte de la antropología

El proceso de aprendizaje de un adulto según la Andragogía se basa en tres principios (figura 1): participación, horizontalidad y flexibilidad.
Participación: El alumno no es un mero receptor, sino que es capaz de interactuar con sus compañeros, tomando decisiones en conjunto e intercambiando experiencias que ayuden a la mejor asimilación del conocimiento.
Horizontalidad: El instructor y el alumno tienen características cualitativas similares (edad y experiencia). La diferencia la marcan las características cuantitativas (diferente nivel de competencia del conocimiento o la habilidad objeto de aprendizaje).
Flexibilidad: Los adultos poseen una carga formativa llena de experiencias previas a la que incorporan los nuevos conocimientos o habilidades aprendidos. Por ello, necesitan procesos de aprendizaje acordes con sus aptitudes y destrezas y que sean aplicables en su vida diaria, que le permitan auto-gestionarse.

Figura 1. Diferencias entre Andragogía y Pedagogía



      





  Enseñar a los niños                    vs             Ayudar al adulto a aprender

A2. Adquisición de conocimientos y habilidades
El aprendizaje es jerárquico, a niveles superiores depende de la adquisición del conocimiento y habilidades de niveles inferiores, y holístico, interfieren las tres dimensiones del ser humano: afectiva, psicomotora y cognitiva. En ésta última se identifican seis niveles (figura 2):
1.     Memorizar: Recuerdo lo que he aprendido. Responde a la pregunta qué. Por ejemplo, “¿qué es un ecógrafo?”
2.     Comprensión: Entiendo lo que he aprendido. Llego a esa comprensión mediante la organización, la comparación, la traducción, la interpretación y la extrapolación. Responde a la pregunta cómo. Siguiendo el ejemplo anterior: “¿Cómo se utiliza un ecógrafo?”
3.     Aplicación: Resuelvo problemas aplicando los conocimientos y técnicas adquiridas. Responde a la pregunta para qué. Ej: “¿Para qué puedo usar un ecógrafo en mi práctica clínica?”
4.     Análisis y síntesis: Examino y discrimino la información identificando motivos o causas. Hago inferencias y encuentro evidencias para fundamentar generalizaciones, lo que me permite dar soluciones. Responde a la pregunta por qué. Ej: “¿Por qué uso el ecógrafo para identificar las estructuras vasculares durante el bloqueo del plexo axilar?”
5.     Evaluación: Defiendo mi opinión, haciendo un juicio de valor a partir de criterios internos o externos. Ej: “Considero que el ecógrafo es mejor que el uso de neuroestimulador para ….”
6.     Crear: Genero algo nuevo. Ej:” Se me ocurre otro aplicación de la ecografía en situaciones de…”




Figura 2. Dimensión cognitiva de la taxonomía de Bloom
A3. Defectos del adulto en su aprendizaje y cómo evitarlos
Aprendemos de una manera jerárquica, lo que nos hace avanzar en la escalera de la competencia y la consciencia (figura 3). En una habilidad dada, inicialmente somos inconscientemente incompetentes (no sabemos que no sabemos). Cuando nos iniciamos en el aprendizaje pasamos a ser conscientemente incompetentes (sabemos que no sabemos). Una vez avanzamos, nos convertimos en conscientemente competentes (sabemos que sabemos). El riesgo está en que podemos llegar a ser inconscientemente competentes (nos relajamos y podemos cometer errores). Como veremos a continuación, las actividades docentes bien diseñadas, presentaciones, talleres, escenarios de simulación y cursos nos ayudan a avanzar en la escalera de la competencia para un área de conocimiento o una habilidad concreta, mientras que la simulación clínica también sirve para bajar del último escalón, volver a ser conscientemente competente.

Figura 3. Escalera de la competencia y consciencia


Y, ¿cómo bajamos del último escalón si no somos conscientes de estar en él?

Como decía Linderman, el adulto sólo va a aprender si siente la necesidad de hacerlo, si se siente motivado. Las motivaciones pueden ser extrínsecas (reconocimiento social o curricular) o intrínsecas (curiosidad, reto, necesidad de ser autónomo, independiente para la realización de una tarea, aumento de autoestima). Las motivaciones intrínsecas o internas estimulan más el aprendizaje del adulto.
Como instructores podemos motivar a nuestros alumnos evidenciándoles su brecha de rendimiento, que es la diferencia entre lo que sería su rendimiento ideal y su rendimiento real. Esto se puede conseguir más fácilmente con las actividades docentes que impliquen al alumno como sujeto activo de su proceso de aprendizaje.
Evidenciar dicha brecha de rendimiento puede provocar sentimientos de sorpresa o disconfort. Es lo que se llama descongelar al adulto (figura 4). Idealmente, generará una necesidad de cambio de comportamiento y con ello, habremos conseguido una oportunidad de aprendizaje.
Vamos a poner un ejemplo: Tenemos un anestesiólogo que realiza siempre sus bloqueos con neuroestimulador. Ese adulto está congelado, no es permeable a un aprendizaje de nuevas técnicas porque no lo siente como necesario, “yo con el neuroestimulador me manejo sin problemas, no necesito aprender ecografía”. Sin embargo, si un día tiene una complicación seria, como una lesión nerviosa por ejemplo, este adulto se puede descongelar. Esta situación sorpresiva para él (“¿cómo ha podido pasar?”) y de disconfort (“el paciente ha tenido una complicación grave derivada directamente de mi técnica”) le puede generar una necesidad (“quizás debería aprender ecografía porque visualizas las estructuras y es más seguro”) y le pueden inducir a un cambio (“voy a aprender cómo realizar los plexos guiados por ecografía”). La simulación clínica es la actividad docente, y por tanto planificada, con mayor capacidad para descongelar un participante porque en su máxima expresión y ejecutada al nivel más óptimo, consigue que el adulto viva una situación simulada como si fuera real.



Figura 4. Teoría del descongelamiento de Lewin
A.    ¿Cómo enseñar al adulto?
B1. Bases docentes
Para enseñar al adulto, además de tener en cuenta cómo aprende, nos basaremos en el cono del aprendizaje de Dale y la pirámide de Maslow

a.     El cono del aprendizaje de Edgar Dale: el aprendizaje es más eficaz si el participante se convierte en sujeto activo de su propio proceso (participo en un debate, practico en un taller, vivo una simulación), que si es un receptor pasivo (escucho, veo). Por ello, podemos recurrir a métodos que aumenten la percepción del contenido que queremos transmitir (figura 5) como usar vídeos en una presentación (actividad visual), involucrar a la audiencia en un diálogo (actividad participativa y receptiva) o diseñar role-play, talleres de habilidades o escenarios de simulación (actividad pura).

 

Figura 5. El cono del aprendizaje 

 

b.     Pirámide de Maslow: Cualquier actividad docente debe tener en cuenta la pirámide o jerarquía de necesidades de Maslow (figura 6). Debemos crear un clima de confianza para el participante (satisfaciendo sus necesidades fisiológicas, de seguridad y de afiliación), para poder responder a sus necesidades cognitivas (necesito entender, reflexionar y conceptualizar) y una vez conseguido, responder a su necesidad de autorrealización (me siento seguro de lo que he aprendido y puedo aplicarlo en mi práctica clínica) y de trascendencia de sí mismo (necesito que mi equipo sepa gestionarse adecuadamente).

Figura 6. Pirámide de Maslow



En esta línea, mis actividades docentes siguen una estructura común definida en tres etapas:
1.     Entorno. Es imprescindible para generar aprendizaje. Responde a las necesidades fisiológicas, de seguridad y de afiliación.
a.     El espacio donde se desarrolla mi actividad docente responde a las condiciones adecuadas de claridad, temperatura y comodidad.
b.     Defino los roles previamente: respondo a las preguntas, quién soy yo y por qué soy tu instructor, cuál es el guion que voy a seguir, cuáles son los objetivos, qué espero de ti como participante (que participes, que me interrumpas con preguntas o no…)
c.     Contextualizo: en qué punto del programa estamos y cómo se relaciona con el resto.
2.     Núcleo: Es la parte central. Responde a las necesidades cognitivas. Aquí es fundamental que el contenido sea lógico y adaptado al nivel de los participantes.
3.     Conversación de aprendizaje: Puede responder a las necesidades de autorrealización y trascendencia de sí mismo.
a.     Diálogo. Es primordial generar una adecuada retroalimentación o feed-back. Debe ser constructiva, honesta y objetiva.
b.     Conclusiones o mensajes para llevar a casa. Deben estar en consonancia con los objetivos iniciales.
c.     Despedida.

B2. Actividades docentes: vamos a desarrollar esta estructura (entorno, núcleo y conversación de aprendizaje) en las siguientes actividades docentes: presentación o ponencia, role-play, taller de habilidades técnicas, simulación clínica y organización de un curso.

PRESENTACIÓN o PONENCIA: Son útiles para diseminar información, clarificar conceptos y estimular el interés general. No son útiles para enseñar habilidades ya sean técnicas (para las que usaremos los talleres) o no técnicas (para las que usaremos la simulación).
1.     Entorno:
a.     Compruebo el correcto funcionamiento de los medios audiovisuales, que todos los participantes ven y oyen adecuadamente la presentación (incluso los de las últimas filas). Controlo los tiempos.
b.     Defino los objetivos de mi presentación y los roles: me presento, les aporto información (cuánto va a durar, cuándo se puede preguntar, les voy a dar mis diapositivas o no…)
c.     Contextualizo: este tema forma parte de…
2.     Núcleo: Se puede estructurar de la siguiente forma:
a.     Una introducción, que pretende motivar al alumno. Ej: “Hoy hablaremos de la anestesia ecoguiada. La ecografía ha cambiado nuestra forma de trabajar. Ha mejorado la fiabilidad de nuestras técnicas y por lo tanto la seguridad del paciente”.
b.     Una presentación, resumida de los contenidos, para orientar al alumno. Siguiendo el ejemplo anterior: “Hoy vamos a centrarnos en la anestesia ecoguiada para cirugía de cuello y hombro. Primero haremos un breve repaso anatómico de la zona. Después  aprenderemos la visualización de las estructuras por ecografía y, finalmente, veremos cómo la ecografía nos ayuda a realizar los distintos abordajes para bloquear el plexo axilar a este nivel”.
c.     Desarrollo pormenorizado del tema. Aquí es fundamental conocer las bases de la comunicación didáctica. Recordemos que existe una disminución gradual y progresiva del mensaje del emisor o profesor al receptor o alumno llegando a recibir solo del 20 al 40% de toda la información (cono del aprendizaje de Dale). Cómo aportas la información es más importante que el contenido en sí mismo. La comunicación didáctica se divide en tres (figura 7), palabras, entonación y comunicación no verbal:
                      i.     Sentido literal de las palabras: El contenido conceptual de nuestra presentación debe seguir un hilo conductor claro, debe ser lógico y coherente. Nuestras palabras propiamente dichas suponen aproximadamente sólo un 7% del total de la interacción que establecemos con nuestra audiencia.
                     ii.     Entonación, a su vez la dividimos en:
§  Volumen: Evitar disminuir el volumen al final de la frase. Mantener el tono de voz con respiraciones profundas.
§  Tonalidad: Asegurarse de modificar el tono de voz haciendo énfasis en una o dos palabras claves de cada frase. Evitar la monotonía.
§  Vocalización: Intentar vocalizar correctamente. No balbucear
§  Velocidad: Evitar hablar demasiado rápido o demasiado lento. La variedad es importante. Intentar encontrar el equilibrio como norma aunque algunas frases serán más rápidas y otras más lentas.
§  Pausas: Evitar pausas innecesarias, esto rompe el hilo conductor de mi presentación. Hacer pausas en puntos concretos para enfatizar. No usar “Eh…”
                   iii.     Comunicación no verbal (gestos, contacto visual y posición del cuerpo): Una forma de recordar qué debemos hacer es pensar continuamente que estamos debatiendo con el grupo:
§  Gestos: Utilizar gestos (movimientos de manos y brazos) para enfatizar. Moverse hacia delante, acercándose al grupo para enfatizar. Encontrar una posición confortable, balancear el cuerpo. En un podio o estrado: relajar los brazos, colocándolos encima del mismo en posición básica. Sin el estrado o podio: Relajar los brazos y dejarlos a lo largo del cuerpo (en ambos casos, debemos estar preparado para realizar algún movimiento con brazos y manos). No repetir los mismos gestos una y otra vez. No pegar los brazos a un lado y otro como los pingüinos. No hacer el puño, mantener las manos relajadas. No colgarse del podio. No agitar las piernas. No moverse de un lado a otro. No golpetear el podio. No sujetar nada (como un lápiz). No poner las manos en los bolsillos o atrás en las espaldas. No “bailar” (cambiar de pie rápidamente). Sentirse libre y andar de vez en cuando, acercándose a un punto determinado del aula, aprovechando este movimiento para señalar un cambio en el tema. Si somos conscientes de “qué hago con mis manos”, debo tener previsto cuatro o cinco gestos específicos en ciertos momentos de la charla, esto nos relajará y seremos más espontáneos y naturales. Si no somos conscientes de ello, debemos relajarnos y los gestos vendrán con toda naturalidad desde el principio.
§  Contacto visual: Establecer contacto antes de hablar y mantenerlo el mayor tiempo posible. Si estamos en un grupo pequeño, establecer contactos visuales repetidos con los participantes de aproximadamente 2 segundos. Si estamos en grupos grandes, dividir mentalmente el aula en varias secciones y dirigir la mirada de un sector a otro. No mantener un contacto visual prolongado con una persona concreta. No mirar al techo, ventanas o paredes. No depender de mis notas.
§  Posición del cuerpo: No volver la espalda al grupo. Mantener nuestro cuerpo lo más cercano posible a la posición frontal.





Figura 7. Distribución porcentual de los componentes de la comunicación
Por último podemos recurrir a medios audiovisuales: Utilizar vídeos cortos dentro de nuestra presentación aumentan la atención del alumno (recordemos el cono de aprendizaje de Edgar Dale: la actividad visual es más productiva que la puramente verbal). Sin embargo, no debemos exponer material que no vayamos a usar porque puede conseguir el efecto contrario, distraer.

3.     Conversación de aprendizaje:
a.     Diálogo: El objetivo es posibilitar que se establezca un clima de intercambio de ideas que mejoren la comprensión de la materia. Debemos estar preparados para plantear preguntas, gestionar las respuestas y manejar a los alumnos difíciles.
                      i.     Plantear preguntas:
§  Contenido: Debo valorar el grado de experiencia y el nivel de conocimientos de mi auditorio. En base a ello plantearé preguntas de conocimiento puro, comprensión (resolución de problemas), aplicación (a la práctica clínica habitual), análisis o síntesis (reflexión).
§  Forma: Pueden ser preguntas abiertas: bien dirigidas al nivel adecuado es probable obtener respuestas. Son preguntas tipo: “¿Quién ha vivido una experiencia similar?” Estas preguntas además animan a compartir experiencias y generan mayor participación; dirigidas a una persona concreta: suelen ser intimidantes y pueden bloquear al interrogado (no contesta algo que sabe); dirigidas a una fila: los primeros tienen más opciones de respuesta que los últimos lo que genera estrés en los del final mientras que los del principio pueden perder interés una vez han contestado; o pueden plantear un reto: Es un tipo de pregunta abierta que busca generar tormenta de ideas. Ej: “¿A quién se le ocurre cómo podríamos aplicar esto en nuestro día a día?”. Un ejemplo podría ser el siguiente: Como instructor quiero revisar las aplicaciones de la ecografía en cirugía de cuello y hombro y pretendo que sean mis alumnos los que extraigan sus propias conclusiones porque sé que involucrar activamente al alumno mejora su aprendizaje. Puedo plantearlo como una pregunta abierta tipo: ¿Cuántos habéis utilizado la ecografía para realizar un plexo interescalénico? Previsiblemente generará varias respuestas. Esto me permitirá dirigir progresivamente el foco de atención para obtener al final unas conclusiones relacionadas con mi objetivo inicial: utilidad de la ecografía en este contexto.
                     ii.     Gestionar respuestas
§  Agradecer las respuestas sin exagerar, especialmente si han sido preguntas de bajo nivel. Siempre debemos ser honestos y coherentes.
§  Parafrasear la respuesta si el alumno ha hablado muy bajo, que suele ser frecuente.
§  Aumentar el contenido: Completar la respuesta si ha sido incompleta y añadir preguntas suplementarias
§  Dar coherencia al contenido: Relacionar el contenido de la presentación.
§  Estar preparado para el silencio. Dar un tiempo prudencial y si no hay respuestas, utilizar frases tipo “Es verdad, era una pregunta un poco difícil…”
§  Estar preparado para respuestas incorrectas. Ser comprensivo y evitar ser sarcástico. Ejemplo:” No, no es el plexo. La ecografía al principio es difícil hasta que nos acostumbramos a la visualización de las estructuras”
§  Estar preparado para preguntas de lucimiento personal (“en el Anesthesiology de hace un mes…”).  Este alumno quiere impresionar y probablemente no tenga éxito. Sin embargo no debemos desacreditarle porque este tipo de preguntas pueden estar enmascarando una falta de confianza en sí mismo.
                   iii.     Manejar a los alumnos difíciles
§  Sujeto conflictivo: aquél que crea una atmósfera negativa, rompe el ritmo de la explicación, se queja de los demás. Debemos ser pacientes y no permitir que se involucre en discusiones directas.
§  Sujeto obstinado: Ignora el punto de vista de los demás, incluido el nuestro. Rompe el ritmo de la explicación y molesta a los demás alumnos. No debemos permitir la fragmentación del grupo por culpa de este individuo.
§  Sujeto preguntón insistente: Interrumpe constantemente, irrita a los demás, obstaculiza que los demás den su opinión e intenta que los demás apoyen su punto de vista. Debemos mantener el control de la exposición y no desviarnos del tema.
§  El sujeto sabelotodo: Superficial y vanidoso, intenta imponer su punto de vista. Suele estar bien informado. Debemos limitar la cantidad y profundidad de sus preguntas.
§  El sujeto tímido: Se aísla y evita el contacto visual. Debemos conocer sus puntos fuertes y hacerle preguntas en ese sentido para conseguir que se involucre.
§  El sujeto bocazas: Habla sin pensar y hace comentarios inapropiados. Debemos utilizar al grupo, preguntándoles su opinión para controlarle.
§  La mascota del profesor: demasiado amigable y subordinado al profesor. No suele percatarse que el grupo le margina. Debemos agradecer su ayuda sin ignorar las ofertas del resto de miembros del grupo.
§  El tonto voluntario: Se aísla, suele pasar desapercibido. Se suele expresar de forma abstracta. Debemos intentar despertar su interés, preguntándole por un tema que le interese.
b.     Conclusiones: Relacionadas con los objetivos iniciales de mi presentación (siempre es importante dar coherencia al contenido y establecer un hilo conductor, mejora la compresión de la materia). Deben ser sintéticas, las perlas de tu presentación y no debemos permitir que haya preguntas después, los alumnos deben llevarse tus mensajes en la cabeza no una pregunta retorcida que les distraiga de lo esencial.
c.     Despedida

ROLE-PLAY: Consisten en una especie de representación por parte de los propios alumnos de una situación dada objeto de aprendizaje. El role-play forma parte, junto con los talleres de habilidades y los escenarios de simulación, de la actividad pura en el cono del aprendizaje de Dale, es decir son actividades docentes muy efectivas porque el alumno se convierte en un sujeto activo.
1.     Entorno
a.     Anticipar las necesidades de privacidad de los alumnos implicados, la proximidad que debe haber con el resto de alumnos.
b.     Mobiliario necesario
c.     Controlar los tiempos
2.     Núcleo: Existen varias opciones: Dejar a mis alumnos actuar libremente, diseñar un guion estructurado o asignarles un rol diferente del suyo con el fin de entender un punto de vista diferente.
3.     Conversación de aprendizaje
a.     Diálogo: Aquí al igual que en el escenario de simulación como veremos más adelante, el desarrollo de esta actividad implica una fuerte carga emocional para el participante que necesita serenarse para hacer una reflexión profunda y obtener conclusiones de aprendizaje.
b.     Conclusiones: Nuestro objetivo como instructor es guiar al alumno para que extraiga sus conclusiones y que éstas estén directamente relacionadas con mi objetivo de aprendizaje (mi actividad docente está planificada). El que las conclusiones sean consideradas por el alumno como propias mejora su capacidad de aprendizaje, y genera la posibilidad de que se produzca un cambio de comportamiento. Esta es la razón por la que el sujeto debe ser un investigador activo de su proceso de aprendizaje en vez de un receptor pasivo.
c.     Despedida

TALLER DE HABILIDADES TÉCNICAS: El objetivo es transferir las habilidades del instructor al alumno y conseguir que éste último sea autónomo a la hora de realizar dicha habilidad. Debemos tener en cuenta que para llegar a ser un maestro en una técnica son necesarias tres fases: (1) aprender una habilidad de manera adecuada (nuestro objetivo en un taller de habilidades técnicas es aprender esta primera fase), (2) practicarla regularmente y (3) realizarla correctamente. Por ello, la clave del éxito es demostrar aplicabilidad en la práctica clínica habitual. No sólo permite motivar al adulto sino que garantiza su correcta realización ya que los conocimientos y las habilidades psicomotoras disminuyen drásticamente a los 4-6 meses si no se practican.
Como instructores debemos recordar enseñar de lo más simple a lo más complejo, en el orden que se suele realizar en la práctica clínica, integrar conocimientos con habilidades psicomotoras (damos una explicación racional de nuestras acciones) y aportar seguridad a nuestro alumno.
1.     Entorno:
a.     Organizo grupos pequeños, con suficiente espacio y sin distracciones (no hay ruido exterior, no hace mucho calor ni frío…)
b.     Me aseguro que dispongo de todo el material que preciso, que lo conozco y funciona adecuadamente. Quito lo innecesario (no pretendo lucirme).
c.     Establezco roles: cuando llegan mis participantes les doy un objetivo de aprendizaje claro y les motivo (resalto la importancia y aplicabilidad de la técnica que voy a enseñarles). Les explico el guion: explicito qué vamos a hacer y qué espero de ellos (primero lo voy a hacer yo, luego…)
2.     Núcleo: La metodología educativa utilizada aquí es un abordaje estructurado que permite repetir una práctica en un ambiente seguro. Esto es esencial para el aprendizaje psicomotor. Utilizamos la denominada técnica de los cuatro pasos:
Paso 1: El instructor realiza la habilidad técnica a la velocidad normal, como se haría en la práctica diaria. Esto da al alumno una imagen visual clara de su objetivo de aprendizaje. Paso 2: El instructor realiza la habilidad técnica verbalizando cada acción, ralentizamos. Integramos conocimientos y habilidades psicomotoras, explicando cada paso y la evidencia racional subyacente al mismo. Debemos tratar de involucrar al alumno en su aprendizaje, esto le sirve al instructor para saber qué sabe y qué necesita aprender. Dar una adecuada retroalimentación refuerza el aprendizaje de la habilidad técnica. Se deben clarificar posibles dudas antes de pasar al paso 3.
Paso 3: El alumno la repite guiado por el instructor (enseñamos de cerca). En este paso, la responsabilidad de la técnica se traspasa del instructor al alumno. Aquí el objetivo es la comprensión cognitiva que guiará la actividad psicomotora.
Paso 4: El alumno la realiza sólo (enseñamos de lejos). Completa la transferencia de instructor a alumno. Después de ello, el resto de alumnos realizan la habilidad. Una práctica realizada una sola vez no será suficiente y debemos animar a nuestros alumnos a continuar realizándola en su día a día para ganar confianza y competencia (fases 2 y 3).
3.     Conversación de aprendizaje
a.     Diálogo: Es probable que las dudas se hayan resuelto durante los pasos 2-4. Debemos asegurarnos que es así y clarificar conceptos si es necesario
b.     Conclusiones: Basadas en los objetivos de aprendizaje iniciales
c.     Despedida

SIMULACIÓN CLÍNICA: Es una herramienta docente que permite el entrenamiento de las habilidades técnicas y a diferencia de las actividades previas, también permite el aprendizaje de las habilidades no técnicas (trabajo en equipo, implementar protocolos de seguridad o manejo de situaciones de crisis).
Siguiendo el modelo de George Miller (figura 8), existen cuatro niveles de adquisición de competencias de menor a mayor complejidad. En los dos primeros se sitúa el conocimiento teórico y práctico y en los dos últimos el comportamiento. Así,  el nivel de base es la adopción de conocimientos teóricos (saber), el segundo, saber aplicar dichos conocimientos (saber cómo), la simulación clínica se situaría en el tercer nivel, demostrar cómo aplicamos nuestros conocimientos en un entorno simulado (mostrar), y en la cúspide de la pirámide de Miller se sitúa cómo nos desenvolvemos en nuestra práctica habitual (hacer). Podríamos decir que hasta hace relativamente poco, la formación se basaba en el desarrollo de los dos primeros niveles para llegar al cuarto y último nivel, sin pasar por el tercero, es decir sin mostrar nuestros conocimientos en un entornos simulado antes de realizarlos sobre el paciente.


Figura 8. Pirámide de Miller

Nuestro escenario de simulación puede ajustarse a la estructura que hemos empleado para las demás actividades docentes:
1.     Entorno
a.     Organizar grupos pequeños del mismo nivel
b.     Confirmar que disponemos de todos los recursos humanos y materiales que precisamos: Podemos utilizar maniquíes (permiten realizar procedimientos técnicos y son más seguros) o actores (aportan más realismo y generan más interacción con los participantes).
c.     Establecer los roles: me presento, defino los objetivos de aprendizaje y qué se espera de los participantes. Cuando presente el caso simulado responderé a las preguntas quien soy, quien eres, donde estamos y que está ocurriendo.
d.     Crearemos un “ambiente seguro”. Durante una crisis, se ve afectada nuestra capacidad para procesar información. Esto provoca que se bloquee no sólo la toma de decisiones sino el aprendizaje del adulto. Por lo tanto debemos crear un ambiente cómodo y generar confianza tanto durante el desarrollo del escenario como durante la conversación de aprendizaje o debriefing posterior. Tras la realización de un caso de simulación se imprime una fuerte carga emocional en el participante y necesita serenarse (satisfacemos así las necesidades fisiológicas, de seguridad y de afiliación).
2.     Núcleo: Nuestro objetivo es integrar habilidades técnicas y no técnicas. El diseño del caso debe ser coherente, sencillo y verosímil. Debemos adecuar el nivel de dificultad de nuestros escenarios al nivel de conocimientos y experiencia de nuestros participantes, ya que un nivel demasiado bajo para un participante experimentado no será estimulante y por el contrario, un nivel demasiado alto para un alumno al inicio de su carrera profesional resultará improductivo. Para ello debemos conocer previamente a nuestros alumnos, su nivel académico y de entrenamiento, así como su experiencia en simulación clínica.
Para conseguir estos objetivos, idealmente los escenarios de simulación deben ser reales de modo que el entrenamiento sea lo más verídico posible. Sin embargo, al final dependerá del participante actuar como si fuese todo real e intentar resolver los problemas que se presenten como lo haría en su práctica clínica habitual.
3.     Conversación de aprendizaje: En simulación clínica, la conversación de aprendizaje se basa en el ciclo de Kolb (figura 9), según el cual, el adulto necesita tener una experiencia para poder aprender, pero ésta por sí sola no basta. Para transformar dicha experiencia en aprendizaje necesito una reflexión posterior (fase de diálogo). Una vez he reflexionado sobre mis actos, conceptualizo mi experiencia, obtengo conclusiones aplicables a mi contexto clínico (fase de conclusiones), y cuando vuelvo a enfrentarme a una situación similar, actuó de manera distinta basada en las conclusiones que había obtenido. He generado un cambio de comportamiento, o lo que es lo mismo, he aprendido. Así continúo mi ciclo de Kolb porque de esta nueva experiencia puedo realizar una nueva reflexión posterior-conceptualización-aplicación y poco a poco, me voy acercando a mi rendimiento ideal.
Cada uno de nosotros puede experimentar multitud de ciclos de Kolb que nos hacen avanzar en nuestra personal escalera de la competencia y la consciencia para una habilidad dada, y nos convierten en un profesional experto y reflexivo. Es decir, la experiencia por sí sola no es suficiente para generar aprendizaje, necesito cerrar el ciclo de Kolb y cuantos más podamos realizar sobre una situación de crisis, más óptima será nuestra gestión de la misma.
Por último, como con el resto de las actividades docentes, es necesario realizar un cierre estructurado de la misma o despedida que completa ese ambiente de seguridad y certidumbre en el que basamos el aprendizaje del adulto.





Figura 9. El ciclo de aprendizaje de Kolb


ORGANIZACIÓN DE UN CURSO: Es la última de nuestras actividades docentes y se basa en las premisas que hemos venido desgranando:
1.     Entorno
a.     Evaluación de las necesidades: El adulto sólo aprende si siente como una necesidad el objeto de aprendizaje. Para evaluar la necesidad de un determinado colectivo deberemos valorar tanto a la institución, a los directivos de la misma, y al grupo que va a ser participante de nuestro curso. El objetivo de nuestro curso puede ser una brecha de aprendizaje detectada por la institución, un reclamo de los propios alumnos o la puesta en marcha de un nuevo proyecto en el centro por ejemplo.
b.     Objetivos de aprendizaje: Una vez que hemos detectado la necesidad principal vamos a fijar los objetivos de aprendizaje de nuestro curso. Hay que tener en cuenta que el objetivo de los alumnos es aquello que les preocupa (o dicho de otra forma, aquello para lo que están “descongelados”) y sólo si nuestros objetivos coinciden con los suyos, el curso tendrá una verdadera utilidad y sucederá el aprendizaje.
c.     Generar un clima de trabajo agradable: además de comprobar que los espacios de trabajo son adecuados tanto para las ponencias como para las actividades prácticas, debemos confirmar que existen suficientes descansos y calcular todos los tiempos de forma realista (incluidos los posibles desplazamientos). Unos alumnos cansados por programas demasiado extensos sin suficientes pausas no aprenderán, más bien al contrario, probablemente estarán deseando marcharse.
2.     Núcleo
a.     Diseño del curso: dependerá del formato de curso que queramos hacer (presencial/online/mixto). Si decidimos utilizar un espacio de aprendizaje virtual, en inglés “Virtual Learning Enviroment (VLE)” debemos tener en cuenta tres  aspectos fundamentales:
                      i.     Puede suplementar un curso presencial pero no lo sustituye. Es útil para la transferencia de conocimientos teóricos y para las discusiones de casos clínicos pero no se puede utilizar para realizar role-play, talleres de habilidades o escenarios de simulación.
                     ii.     El sujeto debe seguir siendo un investigador activo de su proceso de aprendizaje por lo tanto debemos incluir tablas, gráficos, vídeos, enlaces a temas complementarios y foros de discusión.
                   iii.     En la parte presencial debemos incluir tiempo suficiente para prácticas e intentar que sea interactivo incluyendo talleres de habilidades técnicas y/o simulación.
b.     Contenido del curso: El programa se debe adecuar a nuestros objetivos de aprendizaje, y los contenidos deben seguir un hilo conductor lógico. Idealmente contaré con instructores expertos en la materia y versados en metodología docente. Todos ellos deben conocer los objetivos del curso, ello dará coherencia global al mismo.
c.     Logística del curso: Además de la parte meramente organizativa, desde un punto de vista docente es fundamental (1) adecuar el curso al nivel de conocimientos y experiencia de nuestros candidatos (se relacionará directamente con los objetivos del curso y las necesidades detectadas) y (2) crear grupos homogéneos.
d.     Desarrollo del curso: Debemos:
                      i.     Definir los roles: Presentar a los profesores y por qué están aquí
                     ii.     Explicitar los objetivos del curso
                   iii.     Ofrecer un guion claro del curso
                    iv.     Realizar reevaluaciones continuas con nuestros alumnos
3.     Conversación de aprendizaje
a.     Diálogo: Buscamos una retroalimentación por parte del alumno basada en:
               i.     Satisfacción del alumno
             ii.     Evaluación del aprendizaje teórico (antes y después)
            iii.     Evaluación de los cambios reales, ¿tiene impacto en la práctica clínica?
b.     Conclusiones: Globales del curso, relacionadas con los objetivos de aprendizaje.
c.     Despedida

B.    CONCLUSIONES
¿Cómo aprende el adulto?
1.     El proceso de aprendizaje de un adulto se basa en los principios de participación,  horizontalidad y flexibilidad (Andragogía).
2.     Necesita que el objetivo de aprendizaje sea necesario para él en ese momento: teoría del “descongelamiento”.
3.     Necesita que su aprendizaje sea aplicable en su práctica clínica.
4.     El proceso cognitivo es holístico y jerárquico. Debemos enseñar de abajo arriba, no puedo enseñar “por qué” si no tenemos claro “cómo” (taxonomía de Bloom).
¿Cómo enseñar al adulto?
1.     Enseñar es crear una experiencia planificada (en contraposición con las vivencias reales) que genera un cambio de comportamiento.
2.     El alumno debe ser un investigador activo de su aprendizaje (cono de Dale) en vez de un receptor  pasivo (como ocurría en la docencia tradicional).
3.     Es imprescindible garantizar las necesidades del adulto según la pirámide de Maslow.
4.     El aprendizaje a través de la simulación clínica se basa en el ciclo de Kolb: la conceptualización abstracta tras la reflexión de una experiencia provoca un cambio en la aplicación y por tanto, genera aprendizaje.